Drupal
Switch Language

Follow us on social media:

Врач vs Пациент: рекомендации Минздрава по лечению ОРВИ провоцируют конфликт

""

 

Осенне-зимний период - время обострения респираторных заболеваний. А еще, как оказалось, это период обострения активности Минздрава, чиновники которого щедро пускают в жизнь пиарные проекты вместо того, чтобы обстоятельно реформировать отрасль. Распространенное недавно рекомендательное письмо о лечении ОРВИ у детей за подписью Александра Линчевского уже успело облететь не только врачей, но и пациентов, и вызвало бурные дискуссии в профессиональной среде. Мы готовы рассказать вам, почему нынешние действия МОЗа - сплошной популизм.
 

Обратимся к самому информационному письму за подписью Александра Линчевского. Оно подготовлено, чтобы якобы предотвратить "чрезмерное и неоправданное назначение определенных групп препаратов для лечения неосложненных ОРВИ у детей", но при этом юридически никчемно составлено и не инициирует никаких изменений в подходе к лечению простуды у детей. Письмо, активно тиражируемое в СМИ и соцсетях для ознакомления, - это не более чем демагогия, поскольку особого правового статуса оно не имеет, соответственно, и заставить врачей следовать этим рекомендациям - невозможно. Оказывая помощь пациентам с любыми заболеваниями, они обязаны руководствоваться клиническими протоколами лечения и назначать перечень лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями по применению препаратов. 

Таким образом, министерское письмо ставит практикующих врачей в сложное положение: с одной стороны, существуют официальные протоколы и инструкции, с другой  - неофициальный, но раскрученный в СМИ документ.

ngng1

 

Сложившаяся ситуация провоцирует конфликт между врачом и пациентом: врач должен провести назначение в соответствии с протоколами лечения, пациент - соблюсти рекомендации, которые по факту будут противоречить указаниям в письме. Логично предположить, что уровень доверия пациентов к врачам снизится, вместо этого участятся случаи самолечения (оговоримся, что это может привести к губительным последствиям: болезнь будет запущена, перейдет в острую форму и будет грозить пациенту серьезными осложнениями).

К слову, "шпионаж" за врачами со стороны пациентов уже начался. А как иначе можно назвать инициативу одной из пациентских организаций, предложившей своим членам и единомышленникам сообщать о случаях назначения препаратов не в соответствии с рекомендациями письма МОЗ?

vakts-1024x697

 

Какие же рекомендации дает Минздрав в письме? 

Исключить применение антибиотиков, противовирусных препаратов, "иммуномодуляторов", интерферонов, антигистаминов, "сиропов от кашля", "комбинированных лекарств от простуды", витаминов и растительных препаратов. Мы ни берем на себя ответственность судить, насколько оправданы эти меры и действительно ли доказана неэффективность этих групп препаратов. Подобную экспертизу должны проводить специалисты ДЭЦ, те самые, которыми составлены два "хрестоматийных" руководства каждого врача - "Унифицированный клинический протокол первичной медицинской помощи взрослым и детям. Острые респираторные инфекции" и "Адаптированный клинический протокол, основанный на доказательствах. Грипп и острые респираторные инфекции".

Над составлением этих нормативных документов трудились две мультидисциплинарные рабочие группы в составе 30 и 23 экспертов, соответственно, среди которых - ведущие специалисты Украины, заведующие кафедр инфекционных заболеваний Национального медицинского университета А.А.Богомольца, Тернопольского государственного медуниверситета И.Я.Горбачевского, Львовского государственного медуниверситета им. Данилы Галицкого, Харьковского национального медуниверситета, специалисты Национальной медицинской академии последипломного образования П.Л. Шупика, главные внештатные специалисты МОЗ по направлениям "Инфекционные заболевания", "Бактериология", "Эпидемиология", "Детские инфекционные болезни", "Общая практика - семейная медицина", "Педиатрия", "Терапия", "Пульмонология Фтизиатрия", "Детская иммунология", "Микробиология и вирусология", "Медицина неотложных состояний".

Унифицированный клинический протокол - тот документ, который утвержден приказом МОЗ к выполнению как обязательный. Следовательно, врачи должны руководствоваться им, приступая к лечению украинских пациентов, а не рекомендательным письмом МОЗа. Кроме того, следует учитывать, что клинический протокол лечения ОРВИ составлен на базе руководства по клинической практике лечения инфекционных заболеваний в Америке («Seasonal Influenza in Adults and Children – Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America», 2009). Также в документе учтены и критически осмыслены рекомендации ВОЗ и Национального института совершенствования медицинской помощи (NICE).

По сути, в своем письме Линчевский ссылается на те же источники - протоколы и рекомендации NICE и ВОЗ, а также на данные веб-ресурсов широкого профиля Cochran library, MedScape, UpToDate. В связи с этим возникает вопрос, была ли возможность у составителей рекомендательного письма ознакомиться с массивом специализированной англоязычной литературы, над изучением которой в ДЭЦ работало более 30 специалистов. Еще одна сложность связана с тем, что в пояснительной части клинического протокола ДЭЦ приводятся выдержки из англоязычной литературы в украинском переводе. В свою очередь МОЗ, ссылаясь в письме на зарубежные клинические протоколы, не предоставляет врачам возможность ознакомиться с  материалами. Если учесть стремление Минздрава внедрять в Украине доказательную медицину, то закономерной была бы вначале подготовка качественных переводов, проведение клинических испытаний и открытой дискуссии, и уже на основании этих сведений - внесение изменений в существующие протоколы лечения.

Остановимся и на том, что МОЗ в своем письме фактически вводит запрет на использование в медицинской практике для лечения детей отдельных групп препаратов. Хоть этот запрет и носит пока рекомендательный характер, но он противоречит инструкциям МОЗ по применению тех же антигистаминов, интерферонов, витаминов, противовирусных препаратов и других медикаментов. Получается, что Минздрав распространяет сегодня документ, который не согласуется с ранее принятыми приказами.

С одной стороны, в государственный реестр лекарственных средств для лечения ОРВИ включены препараты, рекомендованные для детей, например, "Альфарекин" (МНН Interferon alfa-2b) показан для лечения ОРВИ у новорожденных, "Новирин" (МНН Inosine pranobex) разрешен детям от 1 года, "Амиксин IC" (МНН Tilorone) может бать назначен детям старше 7 лет. Таких препаратов в государственном реестре - сотни, инструкции по их применению, утвержденные МОЗ, необходимо пересматривать, аннулировать выданную регистрацию. Рекомендательное письмо Линчевского не выведет их из обращения, а значит, врачи продолжат их назначать пациентам.

С другой стороны, в письме МОЗа рекомендовано лечение детей такими препаратами, как "Озельтамивир" и "Занамивир", но эти препараты не могут быть применены. Во-первых, в инструкции к "Тамифлю" (МНН Ozeltamivir) указано, что лекарство имеет ограничения в применении и разрешено детям старше 12 лет. При этом уточняется, что фармокинетику препарата изучили на небольшой группе детей в ходе одноразового приема, то есть безопасность лечения детей с применением этого препарата пока не доказана полноценно.

ozel-e1480590878427

 

Во-вторых, препарата с МНН Zanamivir в "Государственном реестре лекарственных средств Украины" отсутствует в принципе.

zanam-e1480590860461

 

Рекомендация этих двух препаратов заимствована из документа ВОЗ Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 and other Influenza Viruses (февраль, 2010).

zanam-1

 

В то же время эксперты ДЭЦ МОЗ Украины включают эти препараты в клинический протокол по лечению ОРВИ с пометкой "сильная рекомендация, низкое качество доказательств".  Кроме того, подчеркивается, что "Озельтамивир" и "Занамивир" используются в качестве сильнодействующих средств при прогрессирующем заболевании с угрозой осложнений. Напомним, в письме МОЗ речь идет только о неосложненных ОРВИ.

zanam-3

 

В целом, письмо МОЗ, как мы отметили ранее, носит популистский характер. На фоне его публикации заявления самого Александра Линчевского в интервью радио "Громадське" о том, что "это информационное письмо для учреждений здравоохранения. Мы не собирались учить врачей лечить простуду и вирусную инфекцию. Есть доказательная медицина" выглядят, по меньшей мере, странно. Если письмо рассчитано исключительно на пациентов, то требует серьезных пояснений. Если речь идет о доказательной медицине, то подобные волюнтаристские решения и шаги в принципе не могут предприниматься.

Минздрав - регуляторный орган и, соответственно, должен соблюдать нормативные процедуры в регламентировании врачебной деятельности. Интересно, если бы в стране, где до недавнего времени проживала и.о. министра здравоохранения Уляна Супрун, было бы принято подобное распоряжение, какие меры были бы приняты? Наверняка авторы понесли бы ответственность за распространение информации, противоречащей существующей нормативной базе, выполнение которой предполагает несоблюдение протоколов лечения.

К чему приводит волюнтаризм в сфере здравоохранения, украинские пациенты, к сожалению, знают не понаслышке. Только в этом году из-за самовольного решения экс-замминистра Игоря Перегинца Украина отправила в утиль вакцины от полиомиелита на 13 млн грн. Температурный режим хранения был нарушен просто потому, что чиновник позволил себе принять решение, не согласующееся с инструкцией, вакцинация детей в период сезонного обострения гриппа и ОРВИ, когда этого делать категорически нельзя, проходила по той же причине.

Подводя итог, скажем, что нисколько не сомневаемся в необходимости и обоснованности пересмотра процедуры лечения ОРВИ у детей. Однако имплементация изменений должна проходить только путем пересмотра протоколов лечения и инструкций к применению медикаментов. Почему МОЗ изо всех сил популяризирует эти рекомендации именно сейчас, когда наметилась тенденция к закупкам препаратов зарубежных производителей, а поставщики указанных групп медикаментов, использование которых не рекомендуется или вовсе запрещается,  - в основном украинская фарма? Не станут ли пациенты заложниками своеобразного шантажа со стороны Минздрава, который решил таким образом закрыть рынок витаминов и иммуномодуляторов? Мы все же надеемся, что, учитывая особый резонанс и социальную значимость вопроса, МОЗ предпримет шаги для того, чтобы процедура пересмотра принципов лечения ОРВИ проходила в соответствии с регуляторными нормами, а само министерство прекратит заниматься профанацией и волюнтаризмом, подменять реформирование - пиаром и провоцировать конфликты между пациентом и врачом.

P.S.

Нам бы не хотелось так думать, но злые языки говорят, что злополучное письмо - не что иное, как попытка личной мести (такой себе «мелкий укол») или предупреждение одному отечественному производителю лекарственных средств, который жестко уличил в полной некомпетентности и.о. Министра перед Премьер-министром  на последнем совещании в КМУ по внедрению ценового регулирования и реимбурсации. По странному стечению обстоятельств этот производитель основной свой доход получает именно от продажи  иммуномодуляторов и противовирусных препаратов…

Уж не ради пиара ли и сведения личных счетов МОЗ стимулирует конфликт между врачами и пациентами?