Медицинский контроль
Switch Language

Мы в социальных сетях:

Закон о медучреждениях: монополия в медицине угрожает каждому

""

 

Те читатели сайта "Медицинского контроля", для которых оплата счетов частной медицины - не проблема (в том числе шестизначных), могут дальше не читать. Остальным - рассказываем, каким образом законопроект о медицинских учреждениях отразится на их жизнях, и почему, по мнению наших экспертов, принятие этого закона никому не нужно. Никому, кроме некоторых "реформаторов", которые пытаются наработать кейс законодательных изменений и имидж государственных деятелей, но почему-то решили потренироваться на наиболее чувствительной, сложной и опасной (для всех участников процесса, от пациента до министра) отрасли здравоохранения.

Как на сегодня происходит генерация законодательных предложений по реформированию здравоохранения? Существуют несколько разрозненных команд, прикрепленных к влиятельным политикам (от депутата комитета по здравоохранению ВРУ и выше). Они по отдельности проводят работу по разработке законопроектов. Разумеется, самая сильная команда - у Минздрава, потому что там хотя бы работают остатки профильных специалистов с комплексным опытом в здравоохранении (а не "спецы", которые из своего знания одного аспекта здравоохранения пытаются вывести целую реформу). Но даже и результат труда этой команды, что признают в приватных беседах и руководители Минздрава, пока очень далек от желаемого. Как и все остальные наработки и результаты.

Почему? Потому что это кулуарщина низкого пошиба. Разрабатывают закон разрозненные команды, закрытые от внешнего влияния. А отразится закон о медучреждениях на жизни каждого украинца без исключения: через стоимость услуг, их качество и физическую доступность. Закон, который предложен Минздравом, наиболее "проходной" на сегодня, наделит правами хозяйственной самостоятельности медучреждения (то есть, главврачей). Именно главврачи, напрямую и через своих лоббистов в местных органах власти, будут играть первую скрипку в функционировании системы. Все остальные – община, администрация, профессиональные организации и сам МОЗ – окажутся в роли статистов.

К чему в итоге приведет приведет принятие замечательного, якобы либерального и правого по духу, закона о деятельности учреждений здравоохранения? К созданию монопольного рынка услуг с непрозрачным качеством. Несмотря на наличие огромного выбора медицинских учреждений, как сейчас порядка 80% пациентов лечатся в ближайшей к ним районной больнице, так и после принятия закона они будут лечиться в ближайшей больнице. Потому что доехать не в ближайшую, а в другую (то есть, в соседний район) - тяжкий труд или большие расходы для жителя села, поселка, небольшого городка. Нужно ли объяснять, что в итоге качество услуг снизится, а цена вырастет? К чему же еще может привести монополия?

Чтобы был ясен уровень компетентности некоторых людей, которые сегодня разрабатывают законопроект о медицинских учреждениях: им приходится доказывать, что учреждения здравоохранения являются монополистами. Им приходится доказывать, что больницы - это не супермаркеты, и обычная конкуренция тут не работает, потому что пациент может отличить плохую колбасу от хорошей на зуб, а плохого врача от хорошего он не отличит до самой своей смерти. Им приходится доказывать, что создание монопольного рынка здравоохранения без инструментов государственного контроля (которые работают во ВСЕХ БЕЗ ИСКЛЮЧЕНИЯ странах с развитым здравоохранением, и в ЕС, и в США, и в Австралии с Японией) - это не правая реформа, а хаос, безответственность, глупость. И все равно на отходах их законодательной жизнедеятельности это никак не сказывается. Беда всех закрытых "команд по разработке закона" одна: те предложения, которые нравятся, принимаются. За редким исключением: некоторые депутаты (в частности, Олег Мусий) все же способны услышать и принять конкретные предложения, другие - хотя бы готовы их выслушать. Но пока этого мало: итоговые законопроекты так и остаются опасными, невыверенными, сырыми.

Беда в том, что в итоге законопроект, закрепляющий монополизацию отрасли, будет принят.

Кому он выгоден?

Он, разумеется, очень выгоден "медицинской элите": академикам, директорам крупных клиник, больниц в больших городах и в столице. То есть, тем главврачам и директорам больниц, кто работает с платежеспособными пациентами, новый закон даст возможность получать вместе нелегальных сверхприбылей - легальные. Но одновременно закон убьет качество медицинской услуги как в крупных городах, так и в селах. Медицина в глубинке, которая работает на половину населения нашей страны, тоже будет монополизирована и потеряет любой стимул повышать качество работы или снижать стоимость услуг. При этом денег там будет меньше, а значит, качество еще хуже.

Конечно же, закон в существующей форме выгоден чиновникам МОЗ и представителям центральной власти в Киеве. Он позволит полностью переложить ответственность за функционирование всей системы медпомощи на плечи местных общин, без внедрения реальных механизмов компенсации этих затрат из центрального бюджета. Сокращение сети медицинских учреждений, повышение реальных цен на медицинскую услугу, снижение ее качества - за все придется отвечать местным общинам. Роль государства сведется к сбору налогов и распихиванию их по бюджетной росписи (без надоедливого здравоохранения), роль Минздрава - к общему регулированию отрасли и выполнению государственных программ.

Кому не выгоден закон в существующей редакции?

Прежде всего - пациентам. Мы уже объяснили, что медицинская монополия равна росту цен и снижению качества.

Во вторую очередь - врачам. Их бесправие, фактически существующее на сегодня, будет официально закреплено: с переходом больниц в статус предприятий свобода кадрового маневра главврача/директора неизбежно вырастет. Забудьте, врачи, о любых независимых профсоюзных движениях, о попытках добиться роста зарплаты, о праве на достойные условия труда! При монопольном рынке главврачу не нужны хорошие врачи. Пациент все равно не поймет, хорошо его лечат, или плохо, и в соседнюю больницу пойдет только в условиях столицы или крупного областного центра (и все равно уйдет не весь). Так зачем дорожить врачами?

В третью очередь - местным общинам. Им придется тащить на себе все здравоохранение, не обладая при этом ни одним инструментом реального контроля над эффективностью и прозрачностью расходов на учреждения здравоохранения. Таким инструментом могли бы стать общественные наблюдательные советы, но что-то в игольное ушко разработки законодательства по здравоохранению они пока никак не проходят.

Наша главная задача на сегодня - перевести обсуждение закона о медицинских учреждениях на общенациональный уровень. Мы считаем, что он слишком важен, чтобы доверить его разработку нескольким закрытым "командам". Мы призываем всех ознакомиться с нашими замечаниями по законопроекту о медицинских учреждениях и присоединиться к общественному обсуждению этого законопроекта.

Приложение 1

Аналітична записка

до проекту Закону України №2309 від 07.07.2015

У Верховній раді України 7 липня цього року було зареєстровано проект Закону України №2309 «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я».

Міністр охорони здоров’я України відзначив, що прийняття цього законопроекту (разом із відповідними змінами до Податкового і Бюджетного кодексів) нарешті відкриє двері медичної реформи, оскільки повністю змінює систему управління закладами охорони здоров’я (далі – ЗОЗ).  

На думку авторів законопроекту, запропоновані зміни дозволять головним лікарям закладів ефективно управляти фінансами для кращого задоволення потреб пацієнтів у медичному обслуговуванні, оскільки законопроект передбачає комплексне реформування (реорганізацію) організаційно-правового статусу закладів охорони здоров’я і системи їх фінансування.  

Змістовний аналіз положень законопроекту свідчить, що в запропонованій редакції, законопроект не сприятиме реформуванню, натомість здатний зашкодити вітчизняній медицині.  

Попри інноваційну концепцію, законопроект, у сутності, не вирішує свого основного задекларованого завдання щодо поліпшення медичного обслуговування для всього населення країни, а запропоновані у ньому моделі організації не є ефективними. Аналіз законопроекту полишає враження, що основним його завданням є проведення передприватизаційної підготовки, а головна мета – перетворення державних та комунальних закладів охорони здоров’я, які є бюджетними установами, у самостійні підприємства.  

Зрозумілою є необхідність автономізації ЗОЗ  шляхом перетворення їх у незалежні господарські суб'єкти з правом господарської самостійності і їхній перехід на самофінансування за рахунок надання медичних послуг населенню.

  Головними аргументами за розширення меж самостійності медичних закладів  є:  

1) створення можливостей та стимулів для закладів охорони здоров’я для можливості їх ефективного господарювання;  

2) створення умов для розвитку конкуренції між закладами, що надають  медичні послуги в системі охорони громадського здоров’я, що сприятиме підвищенню ефективності використання ресурсів у вітчизняній медицині.  

Позиція міжнародних експертів

Фактичні дані, отримані при аналізі ефективності структурних перетворень в різних країнах Європи свідчать, що надання лікарням автономії без попередньої структурної реорганізації може призвести до сповільнення темпів структурних перетворень стаціонарного сектору.

Так, впливові європейські експерти, які були запрошені Бюро ЄРБ ВООЗ в Україні для оцінки реформ в охороні здоров’я, застерігають, що  автономізація медичних закладів в масових масштабах в умовах економічної кризи може призвести до погіршення умов роботи медичних закладів, оскільки високою є вірогідність того, що самостійність постачальників медичних послуг призведе до ще більшої комерціалізації діяльності медичних закладів, масового скорочення персоналу.  

Виходячи з цього, рекомендується зберегти існуючий статус медичних організацій як бюджетних з поступовим збільшення їх самостійності  шляхом:  

1) запровадження спрощеної системи бюджетного  фінансування  за двома колами (поточні та капітальні видатки) – запроваджені в пілотних регіонах  з 2013 р. для первинної, з 2014 – для вторинної медичної допомоги;  

2) запровадження договорів між розпорядниками бюджетних коштів та постачальниками медичних послуг із застосуванням програмно-цільового методу планування бюджетних коштів (затверджено спільний Наказ МОЗ та Міністерства фінансів України від 25.09.2012 №1650/21962 «Про затвердження Типового переліку бюджетних програм та результативних показників їх виконання для місцевих бюджетів у галузі "Охорона здоров'я" для пілотних проектів у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві»).  

Слід окремо зазначити, що договірні відносини, які були запроваджені в пілотних регіонах для ЗОЗ первинного рівня у 2013 році, носять формальний характер, оскільки по-перше, не кореспондовані з програмно-цільовим методом, по-друге – не було приділено належної уваги навчанню персоналу фінансово-економічного блоку ЗОЗ та органів управління охороною здоров’я.  

Нагальною є необхідність врахування  досвіду реформування країн ЄС. Європейськими експертами, зокрема авторами проекту ЄС «Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Україні», пропонується дещо інша модель реформування системи охорони здоров’я, ніж та, що запропонована розробниками законопроекту №2309 від 07.07.2015.

Також об’єднання коштів на регіональному рівні, за даними ВООЗ та фактичними даними низки успішно реалізуючих реформи країн, є наріжним каменем ефективних перетворень у системі охорони здоров’я.    

Проблемні питання запропонованого законопроекту

  1. Запропонований проект законодавчих змін не враховує ані міжнародного, ані вітчизняного досвіду.
  1. Запропонована медична реформа за змістом фактично не орієнтована на забезпечення нагальних медичних потреб населення та поліпшення його здоров’я:
  • це практично неприкрита спроба узаконити приватизацію галузі;
  • не прописано правил перетворень (реорганізації), гарантій для населення, відзначаються сумнівні гарантії для медперсоналу;
  • дефрагментується фінансування галузі.

  Висновок: прогнозований результат ухвалення законодавчих змін у запропонованій редакції:

  • розвал системи охорони здоров'я;
  • колапс системи надання медичних послуг (допомоги) в регіонах;
  • втрата фізичної та економічної доступності медичної допомоги;
  • неупорядкована («дика») приватизація або банкрутство установ;
  • неконтрольоване зростання фінансових витрат пацієнтів при отриманні навіть мінімального обсягу медичних послуг;
  • в цілому – параліч системи охорони здоров'я та соціальна криза в країні.
  1. Автори законопроекту не врахували положень законодавства про місцеве самоврядування. В Україні більшість медичних закладів є комунальною власністю, і саме територіальні громади приймають рішення, в якій організаційно-правовій формі можуть існувати ті або інші заклади охорони здоров’я. Наприклад, Полтавська область, де вільно створюються медичні заклади як комунальні підприємства, а не бюджетні установи.

 Незважаючи на пропозиції щодо внесення змін в Господарський кодекс України та Основи законодавства України про охорону здоров’я, саме територіальні громади вирішуватимуть, в якій організаційно-правовій формі будуть існувати медичні заклади – як некомерційні підприємства або як бюджеті установи. Так само, територіальні громади, у разі необхідності, вирішуватимуть питання приватизації медичних закладів, що не потребуватиме внесення доповнень або змін до Господарського кодексу України ( див. ст.ст. 140–146 Конституції України, Закон України «Про місцеве самоврядування в Україні»).

Додатково слід зазначити, що в даний час, ЗОЗ на думку авторів цього документу, має низьку привабливість, як об’єкт приватизації.  

  1. Автори законопроекту роблять поширену помилку при тлумаченні дефініцій:
  • у багатьох значеннях використовується термін «заклад охорони здоров’я», при цьому немає цілісного розуміння значення цього терміну: розробники законопроекту, як правило, мають на увазі лише медичні заклади. В той же час, аптеки – теж є закладами охорони здоров’я, що здійснюють внутрішньогосподарську діяльність.
  • У законопроекті акцентується увага саме на організаційно-правових формах у контексті здійснення діяльності закладами охорони здоров’я.
  1. У законопроекті взагалі не йдеться про те, для виконання яких завдань призначаються конкретні види закладів залежно від форми їх власності, що дає простір для довільного формування мережі закладів охорони здоров’я без урахування потреб населення.

  Висновок:

  1. Автори законопроекту підтримують вірну концепцію реформи галузі охорони здоров’я.

Водночас:

  1. В законопроекті відсутній науковий та практичний цілісний досвід і бачення реформування вітчизняної медицини.
  2. В законопроекті не повністю враховані вимоги статті 49 Конституції України: незрозуміло, як підприємство, засноване державою чи територіальною громадою, мета діяльності якого отримання прибутку, буде здійснювати підприємницьку діяльність з лікування хворих за рахунок тієї ж держави або територіальної громади.
  3. Відсутня необхідність у запропонованих змінах до Господарського кодексу України з метою проведення перетворення медичних закладів, що діють як бюджетні установи, в суб’єктів господарювання.
  4. Не враховано вимоги статей 140–146 Конституції України та Закону України «Про місцеве самоврядування в Україні» щодо діяльності комунальних закладів охорони здоров’я.
  5. Не враховано досвід заснування та здійснення діяльності комунальними закладами охорони здоров’я як підприємствами.
  6. Не досліджено питання щодо фінансування закладів охорони здоров’я, що втратять статус бюджетних установ: яка форма оплати – через державне замовлення чи через відшкодування витрат.
  7. Не проаналізовано досвід авторів проекту ЄС «Фінансування та управління у сфері охорони здоров’я в Україні».
  8. Проігноровано практичний досвід надання безоплатної медичної допомоги суб’єктами приватного права, фізичними особами – приватно практикуючими лікарями.
  9. немає розуміння потенційних прогнозованих ключових організаційно-економічних і соціальних проблем, які очікувано визріють внаслідок практичної реалізації положень запропонованого законопроекту.

    Основні проблеми автономізації   Можемо виділити три основні проблеми, які визрівають внаслідок практичної дії законодавчих змін і які очікувано не дозволять здійснити ефективну автономізацію закладів охорони здоров’я.  

  1. Монопольне становище більшості закладів охорони здоров'я, що вимагає організації системи державного (АМКУ) та громадського контролю над їх функціонуванням.

 

  1. Необхідність забезпечення соціального захисту громадян України (права закріплено в Конституції) – права на отримання гарантованого мінімуму медичної допомоги / послуг (економічний базис і фізична доступність).

 

  1. Проблема адміністративної реформи та функціонування мережі медичних установ на регіональному рівні.

 

  1. Монопольне становище установ охорони здоров'я

  На сьогодні в українських реаліях заклади охорони здоров'я районного і обласного рівня є монополістами. Будь-яка центральна районна лікарня (ЦРЛ) – монополіст в районі, в обласних центрах монополісти з надання окремих видів медичних послуг (допомоги) – обласні лікарні. Така ситуація усюди, окрім м. Києва та обласних центрів, в яких розташовані відомчі медичні заклади та заклади НАМНУ.  

Наприклад, в кожному районі області країни є центральна районна лікарня, яка задовольняє потреби населення району у спеціалізованій медичній допомозі і заклади первинної ланки медичної допомоги (амбулаторії і фельдшерсько-акушерські пункти). При цьому на центральні районні лікарні доводиться понад 60-80% усіх звернень населення за медичною допомогою у районі. Так, по Золотоніському району Черкаської області Золотоніська ЦРЛ бере на себе більше 75% усіх звернень жителів району за медичною допомогою. По Звенигородському району тієї ж Черкащини Звенигородська ЦРЛ забезпечує понад 65% усіх звернень. В інших районах країни ситуація подібна.  

Саме тому при створенні та забезпеченні подальшого функціонування на їх базі самостійних суб'єктів господарювання необхідно враховувати комплекс законодавчих актів щодо захисту економічної конкуренції:  

перетворення закладів охорони здоров'я в комунальні або державні казенні підприємства (як самостійний суб'єкт господарювання – ст. 62 «Підприємство як організаційна форма господарювання» Господарського кодексу України (зі змінами)) призведе до масової появи суб'єктів господарювання, які займають монопольне (домінуюче) становище (відповідно до ст. 12 «Монопольне (домінуюче) становище суб'єкта господарювання ЗУ «Про захист економічної конкуренції» (із змінами)), та може призвести до зловживання монопольним становищем (ст. 13 «Зловживання монопольним (домінуючим) становищем на ринку» цього ж закону).  

Монопольне становище закладів охорони здоров’я в умовах ринку неодмінно призведе до зростання тарифів на медичні послуги для населення та зменшення їхньої якості. У результаті перетворення лікарень у комунальні і державні підприємства і переходу їх на госпрозрахунок, і так завищені тарифи виростуть ще більше.  

Лікарня-монополіст у районі, що працює зі споживачами, володіє всіма можливостями для неконтрольованого завищення власних витрат і подальшого підвищення тарифів до «економічно обґрунтованих». В системі, в якій немає ринкової конкуренції, не може бути економічно обґрунтованих тарифів: вони завжди монопольні і завищені. Таким чином, після прийняття законопроекту, платежі за медичні послуги в лікарнях будуть зафіксовані, а потім і підвищені.

Вже є окремі прецеденти щодо використання лікарнями монопольного положення в системі медичного обслуговування окремої адміністративно-територіальної одиниці. Наприклад, у серпні 2014 року Адміністративна колегія Запорізького обласного територіального відділення АМКУ оштрафувала КП "Приморська центральна районна лікарня" Приморської районної ради на 14 тис. грн. за зловживання монопольним становищем. Колегія визнала дії лікарні у вигляді встановлення економічно необґрунтованої ціни на послугу з медичного огляду.  

З метою уникнення проблем у подальшому із зловживанням лікарнями монопольним положенням в законопроекті необхідно:

  • прописати механізми недопущення зловживання монопольним становищем (систему державного регулювання, громадський контроль);
  • залучити до обговорення законопроекту профільних правознавців і узгодити норми законопроекту з представниками Антимонопольного комітету України;
  • урахувати наступні засоби державного регулювання господарської діяльності (відповідно до ст. 12 «Засоби державного регулювання господарської діяльності» Господарського кодексу України (із змінами)):
  • державне замовлення;
  • ліцензування та акредитація;
  • технічне регулювання;
  • регулювання цін і тарифів;
  • надання дотацій і субсидій.

  На жаль, на сьогодні:

  • жоден із згаданих засобів державного регулювання ефективно і повною мірою не реалізується;
  • правила формування держзамовлення і дотацій (субвенцій) не визначені, ліцензування та акредитація проходять формально і базові регуляторні документи у цьому відношенні не прийняті;
  • немає розуміння організації системи забезпечення – управління якістю медичних послуг, системи цінового регулювання (методики розрахунку вартості медичних послуг);
  • немає системи регулювання цін на лікарські засоби і медичні вироби тощо;
  • немає й системи громадського контролю над установами охорони здоров'я. До чого це призведе – всі наслідки описані у ст. 13 «Зловживання монопольним (домінуючим) становищем на ринку» ЗУ «Про захист економічної конкуренції» (із змінами).

  В країнах з розвиненим охороною здоров'я контроль якості медичної послуги здійснюється завдяки протоколам лікування, впровадженню електронних реєстрів пацієнтів та історій хвороби, акредитації клінік і системи постійного підвищення кваліфікації лікарів. Контроль вартості медичної послуги здійснюється завдяки ринковій та конкурентній системі медичного страхування та системі акредитації клінік. Жодна з цих систем в Україні ще не реалізована, а їхня часткова реалізація розрахована на термін до 2025 року.        

  1. Необхідність забезпечення права на отримання гарантованого мінімуму медичної допомоги

  З метою забезпечення соціальних гарантій реформування галузі охорони здоров’я потрібно забезпечити дотримання права громадян на гарантований безкоштовний мінімум медичної допомоги від держави.   Для цього потрібно:

  • визначити перелік медичних послуг у межах гарантованої допомоги населенню;
  • розрахувати обсяг бюджетного фінансування, достатній для можливості надання мінімального обсягу гарантованої медичної допомоги;
  • створити методику розподілу державного фінансування між замовниками;
  • створити систему медичних стандартів і протоколів лікування;
  • створити систему забезпечення якості медичних послуг та акредитації (підтвердження рівня) медичних закладів;
  • впровадити регулювання цін на медичні послуги, фармакотерапію і медичні вироби, створити єдину методику визначення цін на медичні послуги – як за бюджетні, так і надані за інші кошти;
  • реформувати системи медичної статистики та впровадити інформатизацію галузі охорони здоров'я (зокрема, як мінімум провадити реєстр пацієнтів і заповнення даних по пацієнту в он-лайн режимі);

Інакше ми отримаємо: або неправомірне (нецільове) витрачання бюджетних коштів, або бюджетний «голод», вимивання коштів з системи охорона здоров'я, банкрутство установ, відсутність соціальних гарантій на отримання гарантованого обсягу медичної допомоги тощо.   Медична допомога в країні за результатами реформи має стати доступнішою і якіснішою, а не обмеженою і сумнівної якості. При цьому, для дотримання соціальних гарантій потрібно чітко визначити, який саме обсяг послуг входить у поняття безоплатної медичної допомоги, гарантованої державою.

В усіх розвинених країнах, де є такі законодавчі норми, обсяг гарантованого пакета медичної допомоги для населення щороку визначає або парламент, або уряд – залежно від можливостей бюджету.        

  1. Забезпечення стабільного функціонування мережі медичних установ на регіональному рівні

  Слід цілісно і чітко зрозуміти, яким буде місце медичної галузі після адміністративно-територіальної реформи, яка на сьогодні активним чином проходить у державі. Нажаль, питання щодо місця галузі охорони здоров’я поки ще не вирішено.  

Вкрай важливо визначити, хто буде фондоотримувачами мережі медичних установ і на яких рівнях буде здійснюватися бюджетування регіональної системи охорони здоров'я.    

І лише після початку адміністративної реформи, з метою забезпечення фізичної доступності та економічного базису надання медичних послуг на регіональному рівні доцільно проводити оптимізацію мережі медичних закладів у регіоні, виходячи з маршрутизації пацієнтів, яка формується на базі спеціалізації лікувально-профілактичних закладів та визначення напрямків розвитку кожного закладу охорони здоров’я.  

Тільки після цілісного розуміння місця системи охорони здоров’я у межах адміністративно-територіальної реформи можна забезпечити середовище функціонування закладів, зокрема шляхом:

  • комплексного аудиту наявної мережі закладів і ресурсної бази системи охорони здоров’я;
  • створення та забезпечення ефективного функціонування замовника;
  • прийняття необхідних регуляторних документів регіонального рівня;
  • визначення комплексної системи фінансування функціонування системи охорони здоров’я в регіоні із різних джерел і порядку їх взаємодії і використання. Джерела співфінансування:
  • кошти пацієнтів,
  • ресурси системи добровільного страхування,
  • кошти державного і місцевих бюджетів,
  • благодійні і спонсорські внески тощо.

  Висновок: ефективне і стійке функціонування автономізованих медичних установ можливе тільки за умови невід’ємного вирішення вищеперерахованих проблемних питань.          

Шляхи вирішення проблем   Ключові тези:  

  • ухвалення законодавчих змін є вкрай необхідним, принаймні, як орієнтир напряму розвитку та точка старту цього самого розвитку;
  • доцільно тимчасово відкласти прийняття законодавчих змін до підготовки середовища функціонування закладів охорони здоров’я, та фактичне рішення, принаймні часткове, трьох окреслених вище проблем;
  • консолідувати (сконцентрувати) зусилля і ресурси з метою реалізації програмно-цільового підходу до вирішення проблем.

  Пропозиції  

У межах консолідації зусиль і ресурсів у напрямі ефективного руху до автономізації закладів охорони здоров’я пропонується і буде доречним (пропозиції і доповнення наведено у Додатку 2):

  1. По-перше, в «Розділі XIIІ. Прикінцеві та перехідні положення» законопроекту передбачено доручення КМУ розробити, прийняти і реалізувати Державну програму, спрямовану на створення нормативної та нормативно-правової бази функціонування закладів охорони здоров'я та оптимізацію регіональної мережі медичних установ в процесі проведення адміністративної реформи. У програмі доцільно передбачити вирішення питань щодо формування замовника робіт, навчання менеджменту (керівників) закладів охорони здоров’я, формування регіональної програми розвитку системи охорони здоров'я, іншими словами – чітко визначити параметри медичної мережі та системи фінансування її діяльності.
  1. По-друге, за результатами Державної програми, її успішного виконання, КМУ видає нормативно-правовий акт (постанова, розпорядження), яким вводить у дію положення закону, що дозволяють реорганізацію (перетворення) закладів охорони здоров'я в підприємства та зміну порядку їх фінансування.
  1. Тобто: норми закону по автономізації медичних установ набирають чинності за окремим актом КМУ, який видається за результатами оцінки виконання Державної цільової програми.

Додатково, у підтвердження вищенаведених узагальнених висновків щодо суперечливості ухвалення запропонованої редакції законодавчих змін пропонуємо проаналізувати більш ретельно окремі положення законопроекту №2309, які наведені у Додатку 1, і зробити відповідні застереження.    

Додаток 1

Оцінка окремих положень законодавчих змін законопроект №2309 від 07.07.2015     Законопроект №2309 від 07.07.2015 передбачає внесення змін до:

  • Господарського кодексу України,
  • ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров’я»,
  • ЗУ «Про управління об'єктами державної власності»,
  • ЗУ «Про екстрену медичну допомогу»,
  • ЗУ «Про здійснення державних закупівель»,
  • ЗУ «Про ліцензування видів господарської діяльності».

    Зміни до ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров’я»  

Стаття 16. Заклади охорони здоров'я

доповнення до статті 16 після частини другої:

«За організаційно-правовою формою заклади охорони здоров’я можуть утворюватися та існувати як державні унітарні підприємства, комунальні унітарні підприємства, господарські товариства та в іншій організаційно-правовій формі згідно із законодавством»  

В законопроекті не йдеться про те, для виконання яких завдань призначаються конкретні види закладів залежно від форми їх власності (що власне передбачалося проектом Закону «Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування»), відтак – це дає простір для довільного формування мережі закладів охорони здоров’я без огляду на потреби населення,  їх роль та внесок в охорону громадського здоров’я.  

Стаття 16. Заклади охорони здоров'я

доповнення до статті 16 після частини другої:  

«Заклад охорони здоров’я може мати відокремлене майно (в тому числі грошові кошти), закріплене за ним на відповідному праві»  

Подібне доповнення фактично блокує здійснення подальшої структурної реорганізації ЗОЗ для підвищення структурної ефективності та формування мережі ЗОЗ, виходячи з потреб населення, повідомило berd.net.ua  

Стаття 18. Фінансування охорони здоров'я

редакція частини шостої:  

«Обсяги бюджетного фінансування закладів охорони здоров’я визначаються на підставі методології, що затверджується центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування державної політики у сфері охорони здоров’я».  

Слід зазначити, що методологія – це система базисних принципів, методів, методик, способів і засобів їх реалізації в організації та побудові науково-практичної діяльності людей, тобто поняття філософське. В законах потрібно визначати методику, яка є способом досягнення встановлених цілей. Відсутність  цілей, відсутність методики може спровокувати свавілля в фінансуванні ЗОЗ та всієї системи.  

Стаття 18. Фінансування охорони здоров'я

редакція частини третьої:

Медична допомога надається безоплатно за рахунок бюджетних коштів у закладах охорони здоров’я з якими головними розпорядниками бюджетних коштів укладені договори про медичне обслуговування населення, в межах загального обсягу бюджетних призначень головного розпорядника бюджетних коштів передбачених у Державному бюджеті України на відповідний рік. Особливості укладення договорів про медичне обслуговування населення за кошти державного бюджету та субвенцій, наданих з державного місцевим бюджетам, визначаються Кабінетом Міністрів України.  

Йдеться про можливість фінансування державних та комунальних закладів охорони здоров’я та оплату послуг за договорами про медичне обслуговування населення. Зазначене положення фактично повторює існуючу норму в основах законодавства про охорону здоров’я. Перехід до договірних відносин в фінансуванні ЗОЗ розглядається провідними фахівцями світового рівня як надзвичайно важливий елемент механізму фінансування надавачів медичних послуг для забезпечення найкращих результатів з точки зору покращення здоров’я населення. Однак його запровадження потребує змістовного наповнення договорів, навчання персоналу щодо їх застосування, визначення конкретної відповідальності за виконання договорів. Нічого подібного законопроектом не передбачено.  

Стаття 18. Фінансування охорони здоров'я

доповнення до статті після частини четвертої новою частиною такого змісту:  

«Кошти, не використані закладом охорони здоров’я (крім закладів охорони здоров’я, що існують у формі бюджетних установ) протягом бюджетного періоду, не вилучаються та можуть використовуватися у подальшому закладом охорони здоров’я на власний розсуд виключно з метою фінансування його діяльності (у тому числі на оновлення його матеріально-технічної бази) з урахуванням вимог законодавства та установчих документів»…  

Формулювання, вочевидь, викликає небезпідставне занепокоєння. Адже закладається норма використання зекономлених коштів без конкретних вказівок (наприклад, відповідно до визначених пріоритетів розвитку закладу, на підвищення якості медичної допомоги в межах ліцензованого обсягу тощо) на власний розсуд без визначення правил такого використання.  

Стаття 18. Фінансування охорони здоров'я

доповнення до другого речення частини сьомої після слів "місцевого бюджету":  

«Допускається фінансова підтримка таких закладів за рахунок державного або місцевого бюджету на підставі договорів про медичне обслуговування населення, якщо працівники відповідного відомства, підприємства, установи або організації становлять значну частину населення даної місцевості».  

Подібна норма практично закріплює фрагментацію бюджетних потоків через наявність паралельних систем охорони здоров’я і не дозволяє створити «єдиний медичний простір»  та оптимізувати мережу закладів охорони здоров’я.  

Ст. 18. Фінансування охорони здоров'я

доповнення до частини восьмої:  

«Всі заклади охорони здоров’я мають право використовувати для підвищення якісного рівня своєї роботи кошти, отримані від юридичних та фізичних осіб, а також встановлювати плату за послуги у сфері охорони здоров’я.»

Норма щодо можливості "встановлення плати за послуги у сфері охорони здоров’я" фактично перекреслює конституційні гарантії, оскільки, по-перше, Конституцією можливість таких дій не передбачена, по-друге – не зрозуміло за які послуги і за якими тарифами можна брати плату.  

Стаття 24. Участь громадськості в охороні здоров'я

доповнення до статті після частини другої новими частинами такого змісту:  

«Наглядова рада закладу охорони здоров’я є колегіальним органом, що здійснює громадський контроль за дотриманням прав та забезпеченням безпеки пацієнтів, додержанням етичних принципів і законодавчих вимог здійснення медичного обслуговування закладом охорони здоров’я, розглядає фінансово-господарську діяльність закладу охорони здоров’я».  

Роль громадськості полягає у здійсненні громадського контролю за діяльністю та витрачанням громадських коштів. Для цього зазвичай створюються наглядові ради або інші органи громадського контролю. Завдання опікунських рад зазвичай інше, а саме координування благодійної діяльності з діяльністю медичного закладу, і в законопроекті не прописано.  

РОЗДІЛ XIIІ ПРИКІНЦЕВІ ТА ПЕРЕХІДНІ ПОЛОЖЕННЯ

пункт 1:

«Реорганізація (в тому числі визначення організаційно-правової форми закладу охорони здоров’я, що утворюється в результаті реорганізації) здійснюється на підставі рішення органу державної влади або органу місцевого самоврядування, до сфери управління якого належить відповідний державний чи комунальний заклад охорони здоров’я, у визначеному законом порядку реорганізації юридичних осіб з урахуванням особливостей, встановлених пунктами 2-6 цього розділу».  

Насильницька реорганізація бюджетних установ у підприємства «на підставі рішення компетентного органу державної влади або органу місцевого самоврядування» призведе до масової приватизації закладів охорони здоров’я через обмеженість коштів медичної субвенції в місцевих бюджетах на фінансування цих закладів і призведе до руйнування системи охорони здоров’я та її краху.  

пункт 4:  

«Установити, що в ході реорганізації державних та комунальних закладів охорони здоров’я — бюджетних установ відповідно до пункту 1 цього розділу та після її завершення трудові договори (контракти) працівників відповідних державних та комунальних закладів охорони здоров’я (в тому числі їх керівників) зберігають свою дію»…  

Ця норма є вочевидь демагогічною, оскільки, якщо не буде достатнього фінансування, працівників будуть звільняти або переводити на неповне навантаження (0,5; 0,25 ставки). Тому уникнути та попередити масове звільнення медперсоналу  таким чином не вдасться.  

пункт 5:

«Державні та комунальні підприємства, що утворюються в результаті реорганізації шляхом перетворення державних та комунальних закладів охорони здоров’я — бюджетних установ відповідно до пункту 1 цього розділу, є правонаступниками усіх прав і обов’язків відповідних бюджетних установ»…  

Значне число закладів охорони здоров’я не мають належних умов для надання безпечної та якісної медичної допомоги. Зазначена норма є популістською, оскільки не  орієнтована на виконання ЗОЗ таких медичних послуг, які  можуть забезпечити позитивний внесок в здоров’я населення (реорганізація без ліцензування).

Додаток 2

ПРОПОЗИЦІЇ І ДОПОВНЕННЯ

до проекту Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я»  

З метою провадження ефективної системи автономізації закладів охорони здоров’я, формування параметрів і середовища функціонування медичної мережі та системи фінансування її діяльності, забезпечення умов для покращення медичного обслуговування населення і додержання державних соціальних гарантій з охорони здоров’я, пропонуються наступні пропозиції і доповнення до проекту законодавчих змін.  

Основи законодавства України про охорону здоров’я (Відомості Верховної Ради України, 1993 р., № 4, ст. 19 із наступними змінами)  

ІСНУЮЧА РЕДАКЦІЯ ПРОПОЗИЦІЇ І ДОПОВНЕННЯ
 Стаття 24. Участь громадськості в охороні здоров'я  Стаття 24. Участь громадськості в охороні здоров'я 
Органи та заклади охорони здоров'я зобов'язані сприяти реалізації права громадян на участь в управлінні охороною здоров'я і проведенні громадської експертизи з цих питань. Органи та заклади охорони здоров'я зобов'язані сприяти реалізації права громадян на участь в управлінні охороною здоров'я і проведенні громадської експертизи з цих питань.
При органах та закладах охорони здоров'я можуть створюватися громадські консультативні або опікунські ради, які сприятимуть їх діяльності та забезпечуватимуть інформованість населення і громадський контроль в сфері охорони здоров'я. При органах охорони здоров’я можуть створюватися громадські консультативні ради, які сприятимуть їх діяльності та забезпечуватимуть інформованість населення і громадський контроль в сфері охорони здоров'я. При закладах охорони здоров’я створюються органи громадського контролю з метою сприяння їх діяльності та забезпечення громадського контролю над функціонуванням закладу.Орган громадського контролю у закладі охорони здоров’я є колегіальним органом, що складається з представників місцевої громади, здійснює громадський контроль за дотриманням прав та забезпеченням безпеки пацієнтів, додержанням етичних принципів і законодавчих вимог здійснення медичного обслуговування закладом охорони здоров’я, розглядає фінансово-господарську діяльність закладу охорони здоров’я. До такого органу громадського контролю  входять представники органу місцевого самоврядування, до сфери управління якого належить відповідний державний чи комунальний заклад охорони здоров’я, а також представники фахових громадських організацій пацієнтів та працівників охорони здоров’я.Створення та функціонування органів громадського контролю при закладах охорони здоров’я проходить відповідно порядку, встановленого Кабінетом Міністрів України.
У визначенні змісту та шляхів виконання державних цільових та місцевих програм охорони здоров'я, здійсненні відповідних конкретних заходів, вирішенні кадрових, наукових та інших проблем організації державної діяльності в цій сфері можуть брати участь фахові громадські організації працівників охорони здоров'я та інші об'єднання громадян, в тому числі міжнародні. У визначенні змісту та шляхів виконання державних цільових та місцевих програм охорони здоров'я, здійсненні відповідних конкретних заходів, вирішенні кадрових, наукових та інших проблем організації державної діяльності в цій сфері можуть брати участь фахові громадські організації працівників охорони здоров'я та інші об'єднання громадян, в тому числі міжнародні.
   РОЗДІЛ XIIІ ПРИКІНЦЕВІ ТА ПЕРЕХІДНІ ПОЛОЖЕННЯ
 
  1. Закон вступає в силу з моменту опублікування, окрім: ст. 16. і ст. 18. ЗУ «Основи законодавства України про охорону здоров’я» в редакції цього Закону, які набирають чинності з моменту реалізації Кабінетом Міністрів України дій, передбачених п.п. 2-3 Перехідних Положень.
 
  1. Кабінету Міністрів України:

  1) у двомісячний строк з дня набрання чинності Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань охорони здоров’я» розробити і затвердити державну цільову програму з метою формування нормативної та нормативно-правової бази функціонування закладів охорони здоров'я, оптимізації регіональної мережі медичних установ в процесі проведення адміністративно-територіальної реформи та підготовки їх до впровадження нових механізмів господарювання.   2) забезпечити виконання державної цільової програми.  

 

3.  Кабінету Міністрів України в двомісячний строк з дня набрання чинності цього Закону розробити та затвердити постанову Кабінету Міністрів України, якою визначити особливості функціонування системи громадського контролю в сфері охорони здоров’я, в тому числи особливості створення та функціонування органів громадського контролю при закладах охорони здоров’я.

 

Регионы