Медицинский контроль
Switch Language

Мы в социальных сетях:

Реимбурсация по-украински. Часть вторая: врачи и коррупционная эстафета

Реимбурсация по-украински. Часть вторая: врачи и коррупционная эстафета

 

В предыдущей части нашего расследования мы опровергли первую идеологему реимбурсации, или программы возмещения больному части стоимости закупленного лекарства. Идеологема эта заключалась в «успешности пилотного проекта по возмещению стоимости препаратов от гипертонии». Мы показали, что этот проект был проведен на чудовищно неудачном материале (поскольку стоимость лекарств от гипертонической болезни отличается порой в десятки раз), и предсказуемо завершился полным провалом. А теперь обратимся ко второй идеологеме сторонников реимбурсации – о том, что она приведет к борьбе с коррупцией. Скажем сразу: не приведет. Коррупция просто уйдет на другой уровень. 

ИДЕОЛОГЕМА №2: БОРЬБА С КОРРУПЦИЕЙ 

Стремительная реализация схемы реимбурсации «по-украински» предусматривает всего лишь перевод коррупции с системы тендерных закупок в систему назначения препаратов, проще говоря – из Минздрава и департаментов здравоохранения облгосадминистраций на уровень отдельного врача.

Мы уже отмечали, что в результате реализации пилотного проекта по гипертонии максимальный рост розничных продаж препаратов, относящихся к пилотному проекту, получили отечественные компании, производящие генерики. Европейские компании, производящие брендированные лекарственные средства, остались не у дел. Но молчание иностранных фармпроизводителей – это не щедрость, а всего лишь небольшое тактическое отступление. Для них сейчас намного важнее не сиюминутный профит, а продвижение и укрепление украинской системы реимбурсации, с которой они возятся уже более пяти лет. Вероятно, «взяв паузу» и отдав на откуп отечественным производителям пилотный проект по гипертонии, большие фармацевтические компании готовятся к генеральному сражению за ключевые сегменты рынка медикаментов Украины, стоимость которых планируется возмещать. И ключевым аргументом здесь будет коррупция в медицинской среде и лоббизм в органах исполнительной власти.

В том, что фармкомпании зачастую занимаются подкупом врачей – сомнений нет. Из классического спектра маркетинговых инструментов – продукта, цены, продвижения, логистики – на фармацевтическом рынке именно «продвижение» препарата среди врачей составляет наибольший удельный вес (более 70%) от общего финансирования маркетинговых мероприятий фармкомпаний. Более того, врачебная промоция и медицинское представительство постоянно занимают первые места на рынке труда в сфере здравоохранения и являются наиболее востребованной медицинской специальностью. Большую часть гонорара составляют бонусы за успехи в продвижении, которые заключаются в уговаривании наибольшего количества врачей выписывать нужные рецепты (как правило – за процент от стоимости препарата, который потом достается врачу).

Нетрудно понять, что вся выжимка из идеи реимбурсации – это предоставление самому пациенту права решать, какой препарат принимать. И вот тут вступает в игру коррупция на уровне врача, обработанного «недобросовестными представителями», и готового обрабатывать уже пациентов, выписывая им рецепты на ненужные и дорогостоящие лекарства.

Структура закупок препаратов однозначно указывает, что на выбор врачом препарата и назначение лечения для пациента влияют не только медицинские факторы (реальные показания состояния здоровья больного), но и уровень работы фармкомпаний с медиками. И лучше всего с ними работают именно зарубежные фармкомпании.

Приведем отдельные примеры такого коррупционного продвижения.

ВЗРОСЛАЯ ОНКОЛОГИЯ И ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ

В условиях ограниченного финансирования (на уровне 20% от потребности) мероприятий по борьбе с онкологическими заболеваниями, некоторые региональные специалисты использовали более чем 50% от выделенного Минздравом финансирования для заказа дорогостоящих препаратов для лечения всего 4-5 больных онкогематологическими заболеваниями (около 2% от ежегодного количества новых случаев онкогематологических заболеваний).

Особо популярными были препараты, которые не имеют конкурентов на отечественном рынке и прилично стоят (в ценах 2013 года):

«Велкейд» (Бортезомиб), Янссен Фармацевтика (Бельгия) – 13 520,00 грн/флакон;

«Дакоген» (Децитабин), Янссен Фармацевтика (Бельгия) – 11 827,50 грн/флакон;

«Рибомустин» (Бендамустин), Астеллас Фарма, Нидерланды – 7008,00 грн/флакон.

Заказывая отдельные препараты, врачи получали не только заветные 7% от объема заявки, но и возможность распоряжаться «честно заказанными препаратами». То есть, двойную выгоду. Только представьте, через какой строжайший отбор должен был пройти пациент, чтобы получить бесплатный государственный курс лечения множественной миеломы «Бортезомибом» стоимостью 325 000 грн.

А сколько пациентов не получили вообще никакого лечения от государства, потому что врачу вдруг очень сильно захотелось попробовать полечить их дорогим препаратом? Например, курс лечения единственным альтернативным «Велкейду» («Бортезомибу») противомиеломным препаратом «Талидомидом» стоит около 10 000,00 грн. Согласно действующему протоколу лечения множественной миеломы, при лечении «Талидомидом» достигается частота ремиссии в 60%, а «Бортезомибом» – 80%.

Грубо говоря, перед врачом стоит задача: за одну и ту же сумму денег достичь ремиссии у 4 из 5 пациентов (лечение «Бортезомибом») или у 95 из 162 пациентов (лечение «Талидомидом»)? Если второе лекарство стоит в 30 раз дешевле первого, а у вас перед кабинетом стоит очередь, и денег на «Бортезомиб» заведомо не хватит и на треть пациентов – выбор очевиден. Но только на наш взгляд, потому что врачи продолжают выписывать «Бортезомиб», а ответственность за выживание детей перекладывать на кого-то другого.

Еще один пример – препарат «Герцептин» (Трастузумаб), производства компании F. Hoffmann-La Roche Ltd (Швейцария). Этот препарат используется при лечении рака молочной железы у пациенток, которые имеют гиперэкспрессию гена HER2 (является биомаркёром и терапевтической мишенью для лечения этого заболевания) – это около 20% от всех случаев раком молочной железы.

Стоимость годового курса лечения «Герцептином» (Трастузумабом) составляет 261 000 грн. (53 флакона/год), а потребность в лечении всех пациентов (около 3200 человек) – 835 000 000 грн. При этом объем финансирования, который выделяется для лечения ВСЕХ онкологических заболеваний (160 000 новых случаев ежегодно) в 5 раз меньше, чем потребность в одном только «Герцептине» (Трастузумабе), и составляет 171 620 000 грн.

Несмотря на наличие альтернативных схем лечения рака молочной железы с применением препаратов группы таксанов и антрациклинов, региональные врачи не смущаются выделять более 10% бюджета (18,1 млн.грн) для заказа 70 курсов лечения Трастузумабом (0,43% от количества новых ежегодных случаев онкологических заболеваний).

За счет барышей от заявок и реализации данного препарата существуют не только региональные заказчики, но и ряд общественных организаций, которые постоянно лоббируют закупку данного препарата по принципу «Я (моя тетя, моя подружка) лечилась «Трастузумабом»!».

Между тем, в системе здравоохранения, которая направлена на максимальный охват лечением пациентов или самоокупаемость, например – в страховой медицине, системное лечение препаратом «Герцептин» (Трастузумаб) не предусматривается вообще.

Для этого произведем небольшой расчет.

По состоянию на 2013 год, в Украине насчитывалось 24 409 948 женщин. Таким образом, вероятность возникновения случая рака молочной железы с гиперэкспрессией гена HER2 в Украине составляет 0,013%.

Учитывая стоимость лечения «Герцептином» (Трастузумабом) – 261 000,00 грн – объем ежегодного страхового взноса только для лечения рака молочной железы (HER2) для каждой женщины должен составлять не меньше 3 393,00 грн. (=261 000,00 * 0,013%). Но ведь этим медицина не заканчивается – только основных онкологических нозологий (с заболеваемостью более 1 000 случаев в год) в Украине более 40 наименований.

Одним словом, низкий поклон вам, уважаемые врачи, от производителя и 0,43% пациентов (хотя и это еще не факт). Остальные пациенты просто обойдутся без лечения вообще. Конечно же, не «Герцептином» единым живы региональные врачи. «Медицинский контроль» уже описывал ситуацию относительно заказов онкопрепаратов в 2013 году:

«Выяснилось, что 30,50 % (52 345 тыс. грн.) от общего финансирования для закупки онкопрепаратов направлены за закупку только 3 наиболее дорогостоящих препаратов из 36 препаратов, предусмотренных номенклатурой.

Более того, эти 3 препараты – это монопольные позиции, которые не имеют конкурентов на отечественном фармрынке. Компании производители и дистрибьюторы этих препаратов (компании «Людмила-Фарм» Е. Мироновой и «Укроптпостач» М. Берегового) активно «отработали» объемы заказа в регионах и теперь только ждут проведения тендера.

Это подтверждается существенным увеличением объема закупки по сравнению с предыдущим годом:

 

Препарат

Объем заказа 2013, грн.

Объем заказа 2014, грн.

Прирост объема, %

1

Доцетаксел (Доцетактин), 140 мг

3 500,00 грн/ед.

12 183 500,00

18 070 500,000

+ 48,32%

2

Рентгеноконтрастное вещество (Ульравист 370), 500 мл

1 193,00 грн/ед.

3 443 451,44

10 160 781,000

+ 195,08%

3

Трипторелин (Диферелин), 11,25 мг

3 299,00 грн/ед.

9 713 132,80

24 114 172,000

+ 148,26%

 

Более красноречивы показатели в разрезе регионов. Отдельные регионы потратили более половины своего бюджета на закупку только 2 (!) монопольных препаратов: -на закупку Доцетаксела (140 мг) и Трипторелина (11,25 мг) потрачено: Запорожская обл. – 51,47%, Львовская обл. – 51,24%, Николаевская обл. – 50,60%; - на закупку Трипторелина (11,25) мг и Рентгеноконтрасного вещества (500 мл) потрачено: Киевская обл. – 47,52 %. Факт произвольного формирования заявки регионами под диктовку фармпроизводителей подтверждает разная структура заявки и отклонение от усреденных показателей по Украине, т.е. одни регионы тратят треть денег на препараты, которые другие регионы не заказывают:

 

Препарат

В среднем по Украине, объем заказа от бюджета, %

Волынская обл., объем заказа от бюджета, %

Кировоградская обл., объем заказа от бюджета, %

1

Доцетаксел (Доцетактин), 140 мг

10,53%

31,47%

0,00%

2

Рентгеноконтрастное вещество (Ульравист 370), 500 мл

5,92%

3,53%

1,18%

3

Трипторелин (Диферелин), 11,25 мг

14,05%

0,98%

34,62%

Всего на 3 препарата объем заказа от бюджета, %

30,50%

35,98%

35,80%

 

Возникает один закономерный вопрос – в чем же будут лечить 160 000 ежегодных новых онкобольных? Согласно действующих протоколов лечения злокачественных новобразований Доцетаксел входит только в 2 основные схемы для лечения 2 нозологий (рака губы, полости рта и глотки; рака яичника), Трипторелин используется для лечения рака предстательной железы (при гормоночувствительных опухолях, что составляет 1/3 общего числа случаев по этой нозологии), а Рентгенокотрасные вещества и по своему действию лекарственными средствами не являются.

А чем тогда Минздрав планирует лечить остальные наиболее распространенные 36 нозологий, в т.ч. рак молочной железы (16 000 случаев ежегодно), рак прямой и ободочной кишки (19 000 случаев), рак желудка (10 500 случае ежегодно), рак легкого (16 450 случаев ежегодно), рак почки (5 200 случаев ежегодно) и т.д?

Ждем оглашения тендера. А на эти вопросы ответы будет получать Счетная палата, МВД и Генпрокуратура, которые, судя по развитию ситуации, теперь надолго в Минздраве. Потом и мы узнаем ответ на вопрос: почему объемы закупки на 3 препараты за 1 год увеличилось более чем в 2 раза – с 25,34 млн. грн. до 52,34 млн. грн? Потому что победители этого тендера и люди, в чьих карманах осядут деньги, уже всем известны!»

Особого внимания заслуживают протоколы лечения. Анализ протоколов лечения больных онкогематологическими заболеваниями показывает, что в большинстве своем (примерно 60%) схемы лечения, приведенные в украинских протоколах, не соответствуют международным.

Более того, для предотвращения «врачебного произвола» в системе назначений самих протоколов лечения недостаточно. Например, в последнем протоколе лечения неходжкинских лимфом и лимфом Ходжкина (редакция 2013 года) указано более 40 только основных схем химиотерапии, стоимость которых составляет от 3 000,00 грн до 234 200,00 грн. А вот что доктор пропишет – знает только доктор. Ведь многим приходилось бывать в ситуации, когда на вопрос: «Доктор, а что это за препарат? А какие есть схемы лечения, препараты-аналоги, какая эффективность лечения?» получали следующий ответ: «Я вам препарат назвал, а лечиться или умирать – это уже ваш выбор!» (*вручает визитки торговых представителей).

ДЕТСКАЯ ОНКОГЕМАТОЛОГИЯ

В 2014 году самое большое финансирование среди государственных программ выделено на обеспечение медикаментами и изделиями медицинского назначения детей с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями – 308,8 млн. грн.

Это достижение – заслуга волонтеров и общественных организаций, которые в 2012 году смогли продавить внесение пункта о формировании специального фонда для финансирования лечения онкобольных детей в закон «О государственных лотереях в Украине».

Несмотря на такие объемы финансирования, систематическими остаются случаи отсутствия химиопрепаратов для лечения онкобольных детей. В Украине благотворительные организации ни на день не прекращают своей работы по сбору средств для закупки медикаментов для онкобольных детей.

Возникает закономерный вопрос: а какие именно препараты заказывают врачи, и куда они уходят?

Согласно заявкам региональных специалистов по детской онкогематологии, основной класс препаратов, по которым можно отметить наибольшие «перегибы» – это не базовые цитостатики для проведения химиотерапии у детей, а препараты для сопроводительной терапии (противогрибковые препараты, противовирусные, иммуноглобулины, антибиотики последних поколений и т.д.). Понятно, что сфера применения и спрос на эти дорогостоящие препараты для сопроводительной терапии не заканчиваются только детской онкогематологией, а с нее только начинаются.

Несмотря на то, что список медикаментов для лечения онкобольных детей в 2013-2014 годах существенно не менялся, структура заявок изменилась до неузнаваемости в пользу самых дорогих и монопольных позиций.

Например, при идентичном списке противогрибковых препаратов объем их заказа в 2014 году увеличился на 48,18 млн.грн (или + 79 %) по сравнению с 2013 годом.

 

Препарат, производитель

Форма випуска, дозировка

Заявка 2013

Заявка 2014

Изменение заявки, грн

1

«Амфотрет», Бхарат Сирамс энд Вакцинс (Индия)

амп., флак., шприц, 50 мг

324 583,60

220 320,000

-32%

2

«Амфолип», Бхарат Сирамс энд Вакцинс (Индия)

амп., флак., шприц, 50 мг

8 698 041,00

6 629 659,000

- 24%

3

«Вифенд», Пфайзер (США/Италия)

амп., фл., шприц, 200 мг

7 857 904,80

10 035 994,50

+ 28%

4

«Вифенд», Пфайзер (США/Италия)

табл., капс., драже, 200 мг

1748810,00

3 216 878,400

+ 84%

5

«Кансидаз», МСД (США/Франция)

амп., фл., шпр., 50 мг

12 903 865,00

24 563 592,00

+ 90%

6

«Микамин», Астеллас (Япония/Ирландия)

амп., флак., шприц, 100 мг

8 783 700,00

26 143 796,80

+ 198%

7

«Микамин», Астеллас (Япония/Ирландия)

амп., флак., шприц, 50 мг

6 392 680,00

14 862 005,90

+ 132%

8

Ноксафил, МСД (США/Франция)

амп., флак., шприц, 105 мл (40 мг/мл)

11 990 633,10

21 093 192,00

+ 76%

9

Орунгал, Янссен (Бельгия)

амп., флак., шприц, 150 мл (10 мг/мл)

2 036 825,00

2 154 910,000

+ 6%

 

ВСЕГО

 

60 737 042,50

108 920 348,60

+ 79%

 

Заказ противогрибковых препаратов существенно превышает реальные показатели заболеваемости в Украине. При самом грубом расчете стоимость лечения грибковых инфекций у детей не превышает 100 000 грн., т.е. в 2014 бюджетном году заказано этих препаратов на 1080 пациентов (а с учетом остатков на 23,6 млн. грн – на 1316 пациентов).

Несмотря на то, что нормальная статистика по заболеваемости, а тем более по лечению в Украине отсутствует в принципе, известно, что ежегодно в Украине выявляется около 480 новых случаев онкогематологических заболеваний у детей, и около 720 детей получают лечение (учитывая длительность лечения и рецидивы).

Даже если рассматривать ситуацию, что все дети в Украине имеют сложнейшие случаи грибковых инфекций, пазл с потребностью все равно не складывается. И если потребности НСДЛ «Охматдет», которые лечат самые сложные случаи заболеваний, еще можно понять, то заказы некоторых регионов нормальной логике не поддаются.

 

Регион

Объем заказа противо-грибковых препаратов, грн

Объем остатков противо-грибковых препаратов, грн

Доля заказа противо-грибковых препаратов от общего заказа, %

Количество пациентов, на которых заказано противо-грибковые препараты (учитывая остатки)

Среднее количество новых случаев онкогемато-логических заболеваний у детей (за год)

Среднее количество детей, которые получают лечение (за год)

1

Волынская обл.

4 263 360,000

1 033 408,000

67 %

42 (52)

16-17

18

2

Житомирская обл.

3 566 570,000

880 484,900

52 %

35 (44)

8-20

25

3

Закарпатская обл.

1 629 177,500

1 369 505,700

63 %

16 (30)

8-17

10

4

Ив.-Франковская обл.

3 398 368,000

78 075,500

54 %

34 (35)

13-17

24

5

Львовская обл.

7 386 207,000

378 814,800

52 %

74 (77)

26-33

32

6

Ровенская обл.

6 320 514,000

11 300,000

65 %

63 (63)

13-19

30

7

Черниговская обл.

2 401 125,000

1 588 680,100

59 %

24 (40)

6-9

5

 

При этом известно, что врачи не только увеличивают потребность в противогрибковых препаратах, но и при возможности занижают уровень остатков. Например, по самому популярному препарату среди заказов региональных специалистов, который продемонстрировал рост более чем 132 % – «Микамину», Астеллас (Япония/Ирландия), в 2014 году была осуществлена поставка по дополнительной закупке за 2013 год в размере более 20 млн грн, которую регионы не учли в своих остатках и не уменьшили потребность в этом препарате, а Минздрав этого «не заметил».

Прекрасным примером взаимодействия врачей с фармкомпаниями является стремительный рост объема заказов монопольного препарата «Неуластим» (Пегфилграстим) компании F. Hoffmann-La Roche Ltd (Швейцария).

 

Препарат

Объем закупки, 2011

Объем закупки, 2012

Объем закупки, 2013

Объем закупки, 2014

«Неуластим» (Пегфилграстим), Хоффманн-Ля Рош (Швейцария)

3 976 839,90

4 709 021,68

12 356 400,00

19 488 000,000

 

При этом препарат «Филграстим», который по большому счету отличается от «Неуластима («Пегфилграстима») лишь кратностью применения, но производится многими компаниями (среди которых – F. Hoffmann-La Roche Ltd (Швейцария), «Биофарма» (Украина), Bio Sidus (Аргентина), Teva (Израиль), Dr.Reddy's (Индия), Sandoz (Германия)) был заказан всего на 1 522 350,000 грн., хотя даже в 2013 году его заказывали более чем в 2-раза больше – на 3 398 513,00 грн.

Куда же направляются препараты, которые заказываются сверх потребности? Они «реализуются» врачами для других пациентов и других заболеваний. Именно «реализуются», поскольку любое использование данных препаратов не по их целевому назначению (а это лечение онкобольных детей) является уголовно наказуемым преступлением. А рисковать своей свободой за просто так никто не будет. Конечно, риск дело благородное, и мы очень надеемся, что врач действительно бескорыстно оказывает помощь взрослым онкобольным, передавая препараты, которые не были использованы для детей. Надеемся даже невзирая на описанные случаи продажи врачами пациентам лекарств, закупленных за государственный счет. Надеемся, что это исключения, а не правило.

И тем не менее, мы за то, чтобы онкобольные дети в Украине получали полноценное, качественное и бесплатное лечение. А для достижения этого, тем более в свете 50%-ного увеличения стоимости лекарств в Украине, врачам в ближайшее время необходимо самым радикальным образом пересмотреть свои принципы формирования заказов для онкобольных детей и разорвать порочную связь с фармкомпаниями. Иначе будет беда.

Вот уже более 4 лет детская онкогематология живет без государственной программы, поскольку старая программа закончилась, а с разработкой новой никто не желает возиться. Понятно, что так намного проще – никакой стратегии, никаких планов, никаких целей, никакого контроля. И понятно, что коррупция в сфере тех же государственных закупок онкопрепаратов на уровне Минздрава или крупных клиник из системы НАМН гораздо проще, понятней, «популярнее», чем, на первый взгляд, мелкая коррупция с назначением сверхдорогих препаратов. Но, в свете введения реимбурсации, именно коррупция на уровне рядового врача станет катастрофой. Украинская медицина окончательно потеряет самый главный принцип здравоохранения в социальном государстве, по которому нужно вылечить наибольшее число больных, и нельзя кому-то предоставить сверхдорогое лечение, а кого-то – обойти вовсе.

В третьей, заключительной части нашего расследования – о специфике препаратов против сахарногго диабета, которые являются ближайшей целью государственного пилотного проекта по внедрению реимбурсации.  

 

Регионы