Медицинский контроль
Switch Language

Мы в социальных сетях:

Реимбурсация и МОЗ: старые грабли на новый лад

""

 

Минздрав Украины начал подготовку к масштабному внедрению реимбурсации. Увы, мы преисполнены скептицизма в этом отношении. И вот почему: ни одного урока из провального пилотного проекта по реимбурсации антигипертензивных препаратов Украина не вынесла. А значит, мощный удар лбом о старые грабли неизбежен.

Теперь подробнее.

Весной Кабинет министров Украины принял постановление № 239 (от 23.03.2016 г.)о порядке компенсации стоимости препаратов инсулина. В результате внедрения механизма реимбурсации (адресное возмещение пациентам стоимости лечения, назначенного врачом), по оценкам экспертов, рынок реализации инсулинов гарантированно возрастет. По предварительным подсчетам, рынок инсулинов может вырасти с 528 млн грн до 940 млн грн (то есть на 78%) в случае, если фармпроизводители не поднимут цены на свои препараты, и при переходе на рецептурную систему сохранится существующая сейчас структура пациентов (соотношение количества тех, кто использует флаконные, картриджные и аналоговые формы инсулинов). Если же полную компенсацию лечения будут получать все 10 категорий пациентов, перечень которых указан в приложении к Постановлению КМУ №239, при условии свободного перехода пациентов с флаконных на картриджные и аналоговые формы инсулинов, рынок вырастет в 2,5 раза и составит 1,32 млрд грн.

Спустя три месяца после того, как постановление о реимбурсации было принято, МОЗ подготовил проект постановления КМУ о компенсации стоимости лекарственных средств, куда включен перечень из 93 позиций по широкому перечню разносторонних заболеваний (Приложение 1). Несложно понять, почему проект постановления КМУ в такой редакции не был поддержан другими министерствами и ведомствами.

В результате МОЗ сократил список препаратов до 27 позиций, ограничившись только тремя нозологиям (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет ІІ типа и бронхиальная астма), и направил измененный проект постановления КМУ на повторное согласование (Приложение 2).

Анализируя проект постановления Кабмина, нельзя обойти вниманием техническую нелепость:в тексте есть ссылка на перечень лекарственных препаратов, утвержденный правительством и размещенный в приложениях, однако по факту этого документа просто нет.

reimbursation

В МОЗ оплошность заметили и быстро исправили: чиновники опубликовали проект постановления Кабмина уже без этого таинственного перечня.

Стоимость каких лекарственных средств будет компенсироваться пациентам?

В сопроводительных документах к проекту постановления Кабинета Министров Украины нет ни медицинского, ни социального обоснования, почему были выбраны конкретные нозологии, и по какому принципу сформирован перечень молекул (международных непатентованных названий – МНН) для компенсации. При этом вызывает удивление, что в списке МНН присутствуют такие безрецептурные препараты, как «Ацетилсалициловая кислота»(всем известный аспирин), «Беклометазон» и «Нитроглицерин», утвержденные к свободному обороту приказом МОЗа № 283 от 18.05.2015 г.,тогда как предлагаемый авторами постановления компенсаторный механизм предусматривает выписку рецептов по форме №1 (порядок утвержден приказом МОЗа № 360 от 19.07.2005 г.). Включение в перечень препаратов, подлежащих реимбурсации, тех лекарств, которые пока продаются в свободном доступе, приведет к дополнительной нагрузке на лечащих врачей, ведь теперь на каждый из этих препаратов они должны будут выписать рецепт. Это только первый фактор, создающий повышенную нагрузку на врачей; вопрос увеличения нагрузки на медицинскую сеть будет рассмотрен более подробно далее, когда мы подойдем к критике применённого компенсаторного механизма.

В предлагаемом списке препаратов присутствуют низкостоимостные лекарства.Мы проанализировали стоимость препаратов, которые вошли в список, опираясь на данные из открытых источников. Так,«Амплодипин-Фармак» (в дозировке 5 мгв упаковке № 20), изготовленный на украинском заводе ПАО «Фармак»,стоит 10,99грн (годовой курс лечения артериальной гипертензии и стенокардии с использованием этого препарата составит от 200 до 400 грн); «Амплодипин»(в дозировке 5мг в упаковке №30)производства ЧАО «Технолог» (Украина)–12,95 грн (годовой курс лечения – от 157 до 314 грн). Цена препарата «Эналаприл»производства украинской фармацевтической компании «Здоровье» (торговое название «Эналаприл-Здоровье», дозировка 10 мг в упаковке № 20)составляет 8,51 грн, при его использовании годовой курс лечения артериальной гипертензииобойдется пациенту от 310 до 620 грн. Этот же препарат производства украинской фирмы ООО «Астрафарм» (торговое название «Эналаприл-Астрафарм») можно купить за 5,56 грн и год лечиться за 203 – 406 грн (в зависимости от уровня поддерживающей дозы). Препарат «Метформин» производства компании «ТЕВА ФармацевтикалИндастриз Лтд.» (Израиль), торговое название «Метформин-Тева», в дозировке 500 мг в упаковке № 30 стоит 27,24 грн,следовательно, за 660 – 990 грн можно на протяжении года поддерживать уровень глюкозы в крови пациентам с сахарным диабетом второго типа. «Аспенорм» (МНН «Ацетилсалициловая кислота») производства ООО «ФармексГруп» (Украина) в дозировке 100 мг в упаковке № 20 стоит 25,72 грн (профилактика инфаркта миокарда обойдется в год от 470 до 625 грн) и т.д.

Компенсация низкостоимостных препаратов через механизм рецептурного отпуска не увеличивает их экономическую доступность и не создает экономических стимулов для пациентов: посудите сами, будет ли пациент ежемесячно выстаивать очередь к терапевту для получения компенсации в 15-80грн?В то же время это существенно повышает транзакционные издержки при обращении препаратов: государству нужно погасить не только лекарства, но и стоимость рецептов, рабочего времени врачей, провизоров, работников финансовых управлений и всего, что потребуется на обеспечение выписки, обращения и погашения рецепта.

Целью проекта постановления КМУявляется организация компенсации стоимости препаратов по ограниченному перечню нозологий: сахарный диабет II типа, бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания. Однако в предлагаемом списке присутствуют МНН широкого спектра действия, например:

-«Ацетилсалициловая кислота» (в народе −аспирин), которая используется для лечения легкого и умеренно выраженного, острого болевого синдрома (головная, зубная боль, боль в суставах и связках, боль в спине);

- «Будесонид» (торговое название «ПульмикортТурбухалер» производства компании «АстраЗенека АБ», Швеция) может применяться при лечении умеренной или тяжелой формы хронического обструктивного заболевания легких;

- «Гидрохлортиазид» с одноименным торговым названием производства отечественного производителя ПАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод» используют для симптоматического лечения нейрогенного несахарного диабета (для уменьшения полиурии), субкомпенсированных форм глаукомы и профилактики образования кальциевых почечных конкрементов или с торговым названием «ГипотиазидÒ» производства компании «Хиноин,Завод Фармацевтических и Химических Продуктов «Прайвит Ко. Лтд.» (Венгрия) применяют для лечения отечного синдрома при болезнях печени и почек, предменструальных отеков и отеков, вызванных приемом лекарств, например, кортикостероидов;

- препарат «Фуросемид» с таким же торговым названием производства отечественной фармкомпанииПАО «Киевмедпрепарат» применяется для лечения острой почечной недостаточности, отеков при хронической почечной недостаточности, при нефротическом синдроме, при заболеваниях печени.

Как авторы постановления предполагают организовать контроль получения компенсации при отпуске этих препаратов именно пациентам с выделенными нозологиями? Однозначно вопрос риторический.

Странным выглядит выбор для компенсации только отдельных форм выпуска препаратов. Например, предлагается компенсировать только «Амлодипины»с формой выпуска 5 мг, при этом на рынке еще присутствуют дозировки в 2,5 мг и 10 мг (Приложение 3).«Нитроглицерин» предлагается компенсировать только в форме выпуска таблетки сублингвальные 0,5 мг. Отметим, что по этой форме выпуска в Украине, кроме российской компании «Фармстандарт-Лексредства», зарегистрированы препараты двух отечественных производителей: НПФ «Микрохим» и ЧАО «Технолог», хотя на рынке присутствуют формы выпуска 0,3 мг, 0,4 мг, 2,9 мг, 5,2 мг, таблетки простые и таблетки пролонгированного действия (Приложение 4).По препарату с МНН «Гидрохлортиазид»(дозировки 25 мг) есть продукция двух производителей – ПАО НПЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод» (Украина) и «Хиноин Завод Фармацевтичеких и Химических Продуктов Прайвит Ко. Лтд.» (Венгрия), являющейся подразделением корпорации «Санофи-Авентис» (Франция). При этом важно, что дозировка в 100 мг является монопольной и представлена только у «Санофи» (Приложение 5). Монопольной является также позиция с МНН «Метилдоп»: в Украине она зарегистрирована производителем ЗАО «Фармацевтический завод ЭГИС» (Венгрия) – см. Приложение 6. Аналогично обстоит ситуация и с другими МНН. Ограничения, прописанные в перечне лекарств для реимбурсации, выглядят прямым лоббизмом отдельных производителей и искусственным снижением конкуренции.

 Анализ предлагаемого механизма организации компенсаторных выплат

«Медицинский контроль» ранее анализировал вопросы внедрения механизма компенсации стоимости препаратов – реимбурсации. В высокоразвитых странах Европы доля рынка, подпадающая под реимбурсацию, государственную и госпитальную закупку, составляет до 80%, и лишь 10-20% занимает аптечный рынок. У нас – наоборот. Целесообразность внедрения в Украине реимбурсации лекарственных средств очевидна.

В проекте постановления КМУ предлагается компенсировать аптечной сети стоимость лекарственных средств,отпускаемых по рецептам врачей. Перечень препаратов утверждается этим постановлением. Компенсация должна будет проводиться на уровне референтных цен,утвержденных Минздравом.Цены будут установлены и обнародованы только через два месяца после утверждения постановления КМУ. Кроме того,МОЗуеще нужно будет не позже чем через месяц после принятия постановления КМУ утвердить порядок расчета референтных цен на препараты для компенсации их стоимости.

Для разработки механизма компенсации стоимости медпрепаратов авторы проекта постановления КМУ взяли за основу компенсаторный механизм, основанный на рецептурных обращениях, который применялся при реализации пилотного проекта по реимбурсации гипертензивных препаратов в 2012-2014 годах. Тогда на реализацию проекта в бюджете на 2012 год были предусмотрены средства в размере 40,0 млн грн, в 2013 году– 191,6 млн грн, в 2014 году – 138,9 млн грн.  При этом авторы не учли опыт реализации того пилотного проекта и те массовые проблемы, которые возникли при практической организации и проведении компенсации на основе рецептурного оборота.

Ранее мы проанализировали опыт реализации пилотного проектапо компенсации стоимости препаратов и выявили основные проблемы, которые настоятельно рекомендуется устранить для того, чтобы в дальнейшем механизм работал эффективно:

— отсутствие методологии и критериев для выбора молекул (МНН), стоимость которых возмещается;

— принятие лоббистских решений и возможность нормативно (по указке сверху) существенно изменять структуру рынка в пользу тех или иных компаний путем определения списка препаратов под реимбурсацию, особенностей расчета «порога реимбурсации» (т.е. суммы в стоимости препарата, которую государство готово компенсировать) и т.д.;

— отсутствие однозначной и прозрачной системы назначения антигипертензивных препаратов, частые факты недобросовестной работы врачей (лечение «мертвых душ», «припискомания» и очковтирательство);

— отсутствие системы, которая бы гарантировала физическое наличие разных препаратов в аптеках, а также предотвращала заключение договоренностей по сотрудничеству между отдельными аптеками и производителями/крупными дистрибьюторами;

— отсутствие системы отслеживания движения рецепта: врач – аптека – пациент;

— отсутствие системы отчетности о реализации проекта реимбурсации и его результатах (напомним, речь идет ни много ни мало об использовании 200 миллионов гривен из государственного бюджета). Несмотря на то, что лоббисты пилотного проекта по реимбурсации в Минздраве официально заявляли о снижении цен на 20%, в реальности этот показатель достиг только 7%;

— вытеснение простейшими препаратами с рынка более эффективных препаратов.

Кроме этого, в нашем расследовании о внедрении реимбурсации в Украине мы пришли к выводу, что одной из ключевых проблем является коррупция на уровне врачей, которые часто находятся в преступных сговорах с недобросовестными представителями фармкомпаний. Такой врач выписывает пациентам дорогостоящие лекарства (которые нередко даже бывают им не нужны), не учитывая возможность альтернативной схемы лечения более дешевыми препаратами.

Социальный эффект от реализации пилотного проекта тоже вряд ли можно назвать успешным. Посудите сами: на учете в Украине стоит 1,2 млн гипертоников, из них 700 тыс. человек не смогли воспользоваться льготными медикаментами. Также не удалось снизить цену на медикаменты для пациентов. Больные гипертонией, которые все-таки смогли воспользоваться льготными рецептами, сэкономили незначительную сумму (по Киеву снижение цены благодаря компенсаторному механизму составило в год порядка 22 грн, в Киевской области − 19 грн/год).

А теперь обратимся к новому проекту постановления КМУ. В нынешней редакции существенно расширяется список нозологий, соответственно, увеличивается количество препаратов, которые предлагаются к реимбурсации. Соответственно, те проблемы, о которых мы сказали выше, возникнут уже в гипертрофированном виде, многократно усугубившись.

Итак, если проект постановления КМУ не будет доработан, эти проблемы неизбежны.

Во-первых, все финансовые риски и издержки при реализации компенсаторного механизма лягут на аптечную сеть. С одной стороны, значительные объемы оборотных средств аптеки оказываются в подвешенном состоянии: аптека вынуждена рассчитываться в полном объеме за отпущенные на безоплатной основе препараты, и только потом компенсировать их стоимость из бюджета (антракты в этом случае могут составлять 2-3 месяца). С учетом сложного документооборота, низкой квалификации сотрудников государственных учреждений на местах, низкого уровня бюджетной дисциплины и распространенности фактов коррупции, аптеки могут ожидать выплат компенсации за уже отпущенные препараты до 6 месяцев, а предыдущий опыт показывает, что в отдельных случаях срок получения компенсации составлял до нескольких лет.Например, по результатам проведенного счетной палатой аудита по использованию субвенции из госбюджета местными бюджетам Киева и Киевской области было выявлено, что из выделенных 36 млн грн не было освоено 6,4 млн грн, а перед субъектами хозяйствования в Киеве (по состоянию на 1 января 2015 года) образовалась задолженность за отпущенные населению на протяжении 2012-2014 гг. препараты в сумме 4,6 млн грн. И это не единичная ситуация: по состоянию на ноябрь 2014 годастолица задолжала Киевскому коммунальному предприятию «Фармация»18,5 млн грн за поставленный инсулин, а  поставщикам −24 млн грн по гемодиализу.

Кроме того, на аптеку ложатся все риски, связанные с невозможностью получения компенсации за отпущенные препараты при проблемах с оформлением рецепта (ошибка в оформлении, неправильное назначение, подделка рецепта, отсутствие сведений по выписке рецепта в медучреждении). Принимая рецепт от пациента, первостольник не может учесть все эти факторы, и аптека берет на себя полную ответственность за лекарства, которые отпускает. Перечисленные издержки ложатся на стоимость препаратов и делают неинтересным (убыточным) для аптек участие в подобных компенсаторных программах. В результате, только отдельные аптечные сети включаются в реализацию компенсаторной программы, что снижает физическую доступность бесплатных препаратов. Например, в 2012 году по состоянию на 29 декабря регионами было использовано только 9,7% (3,87 млн грн) от выделенных в бюджете средств. По итогам 2013 года в рамках реализации этого проекта на лекарства от гипертензии было потрачено 164,64 млн грн (85,9%). То есть почти 27 млн грн вернулось в бюджет, поскольку их попросту не освоили.

Во-вторых, организация компенсаторной системы на основе рецептурного обращения без автоматизации этих процессов приводит к существенному увеличению нагрузки на врачей семейной медицины или терапевтов на местах, специалистов, которые и так зачастую работают в режиме сверхнагрузок. Тут уместно напомнить, что действие рецепта ограничено только 30 днями, следовательно, врачи не только будут тратить дополнительное время на оформление рецептов (увеличится время каждого приема больного), но и получат нескончаемый поток пациентов (возникнет необходимость ежемесячно выписывать новый рецепт, хотя для пациента со стабильным течением хронического заболевания дозировка и схемы приема препаратов могут не меняться годами). Все это −дополнительный объем работы медицинских работников, за который не предусмотрена материальная компенсация.Для пациентов такая система тоже будет неудобной, придется ежемесячно отстаивать часы в бесконечных очередях. Все эти факторы особенно значимы, если учесть, что, согласно постановлению,список нозологий существенно расширяется(по сравнению с пилотом по гипертензивным препаратам 2012-2014 года) и в перечень МНН включаются низкостоимостные препараты.

В-третьих, в предлагаемом механизме нет никакого «предохранителя» против организации схем по злоупотреблениям, связанным с выписыванием препаратов «мертвым душам» и организацией обращений рецептов, минуя конечных пациентов, непосредственно по схеме врач-фармацевт. В этом случае схема выглядит так: врачи выписывают рецепты не конкретным пациентам, а всем в соответствии с данными медицинскихкарточекиз конкретной диспансерной группы, затем рецепты напрямую отдаются в аптеку и там погашаются, а препараты, минуя пациентов, продаются в аптечной сети. В предыдущем пилотном проекте были выявлены неединичные случаи создания таких схем.

Кроме этого, предлагаемый механизм не устраняет коррупционных рисков, связанных с возможными завышениями цен на ряд препаратов.Например, опыт внедрения пилотного проекта по гипертензивным препаратам в 2012-2014 гг. в Киеве показал, что препараты в обычной аптеке стоили 100 грн, а по реимбурсации – 180 грн, фактически 90 грн платил пациент и еще 90 грн– государство.

Выводы и рекомендации

Предлагаемый проект постановления КМУ о компенсации стоимости препаратов несовершенен. С уверенностью можем утверждать, что его реализация будет проблемной, и вероятность того, что ожидаемые позитивные результаты будут достигнуты, − минимальна.

Сегодня внедрить нормальную систему реимбурсации невозможно. Основная причина этого − высокий уровень коррумпированности фармотрасли, в особенности, к сожалению, недобросовестная работа многих врачей на местах.Именно они определяют потребность в препаратах, осуществляют заказ, назначают лечение и выписывают перечень лекарств пациенту. И уровень коррупциогенности растет прямопропорционально тому, как увеличивается вероятность того, что в аптеках будут отпускаться рецептурные препараты.

Как мы уже ранее писали в нашем анализе эффективности внедрения реимбурсации в Украине, победить коррупцию во врачебной среде возможно только путем системных изменений. С одной стороны, необходимо обеспечить прозрачный механизм назначения курса лечения. Для этого необходимо:

— провести информатизацию сферы здравоохранения: создать исправно функционирующую систему медстатистики, в которой будут фиксироваться данные о пациенте непосредственно во время приема у врача, и корректно составленный реестр пациентов;

— стандартизировать медицинскую помощь: необходимо внедрить систему стандартов лечения (согласно принципам доказательной медицины) и, на их основе, выработать четкий и однозначный алгоритм назначения медпрепаратов;

— минимизировать конфликт интересов врачей за счет четкого механизма назначения лекарств, для этого нужно внедрить систему объективного анализа состояния пациента (проще говоря, создать алгоритм, согласно которому пациент после обследования будет получать схему лечения, которая соответствует выявленной симптоматике). Для этого в Украине должна быть налажена работа лабораторной службы, стандартизация лабораторных исследований и аккредитация медицинских лабораторий (к сожалению, в этом процессе Украина только в самом начале пути).

С другой стороны, необходимо наконец-то установить «правила игры» на отечественном фармрынке и на деле внедрить правила надлежащей промоции и допустимых методов продвижения препаратов. Это можно реализовать, например, в виде отраслевого соглашения.

Приложение 1

 

Document-page-001-724x1024Document-page-001-724x1025

 

Document-page-001-724x1026Document-page-001-724x1027Document-page-001-724x1028Document-page-001-724x1029Document-page-001-724x102430Document-page-001-724x102431


Приложение 2

prilogenie2_1prilogenie2_2prilogenie2_3prilogenie2_4


prilogenie2_6prilogenie2_7prilogenie2_8prilogenie2_9prilogenie2_10prilogenie2_11prilogenie2_12


Приложение 3

prilogenie3_1prilogenie3_2prilogenie3_3prilogenie3_4

 

prilogenie3_5prilogenie3_6prilogenie3_7



Приложение 4

prilogenie4_1prilogenie4_2



Приложение 5

prilogenie5



Приложение 6

prilogenie6